2019년 3월. 미국 성형외과의사 협회에서 심사하는 가장 권위 있는 성형외과 의학 논문집의 특별판이 출간되었습니다. 약 10년 전부터 기하급수적인 관심의 촛점이 되고 있는, 현재 성형외과에서 가장 중요한 질환, 유방 보형물 연관성 역형성 대세포 림프종에 대해 지금까지의 연구들을 총망라하는 저작이었습니다.
미국, 유럽, 호주, 뉴질랜드 등의 수많은 성형외과 의사 및 병리학자, 혈액암 의사들이 참여한 다수의 연구들이 인용되고 분석되었습니다. 오늘은 이 책에 대해 리뷰를 한번 해보겠습니다.
1997년. 최초로 이 질환을 발견한 사람은 성형외과 의사가 아니라 종양 내과 의사인 미국의 John Keech였습니다.
그는 한 여성 환자의 가슴에 만져지는 종괴를 발견하고 그것을 역형성 대세포 림프종 (이하 ALCL)으로 진단, 항암 요법으로 치료하였습니다.
그런데 그 종양이 일반적인 림프종들하고는 좀 달랐다는 것입니다. 유방 조직에서 유래한 암이 아니라, 보형물 혹은 보형물을 싸고 있는 피막조직에서 유래한 것처럼 보였다는 것이죠. 당시는 실리콘 보형물이 유방암을 일으키느냐, 아니냐를 놓고 피터지는 논쟁이 벌어지던 시절이었고 이런 희귀한 림프종에 대해서는 아무도 신경 쓰는 상황이 아니었죠.
그래도 키치는 이 종양에 대해 리포트를 쓰고 보고합니다. 이것이 지금 현재 성형외과 영역에서 가장 태풍의 눈이라고 할 수 있는 ALCL의 전세계 첫 번째 기록이었습니다.
아무도 이 논문에 대해 중요하게 생각하거나 깊숙히 파고 든 사람은 없었죠. 사실 이 보고 논문은 잊혀집니다. 그런데 2000년도가 넘어가면서부터 천천히 비슷한 케이스에 대한 보고가 늘어가기 시작합니다.
2000년대 중반, 아흐메드 도건, 미국의 로베르토 미란다를 비롯한 많은 병리학자들이 이 병이 실재한다는 것을 증명하는 데 중요한 공헌을 합니다. 이 병은 장액종으로 발현하는 케이스가 많고, 굳이 항생제 치료를 하지 않더라도 피막과 보형물 제거같은 수술만으로도 완치에 이르는 경향이 있었습니다.
결국 2011년, 이 병은 독립된 하나의 질병으로 인정받게 됩니다. WHO에서는 유방 보형물 연관성 역형성 대세포 림프종을 그 전까지는 발견되지 않았던, 하나의 독립적인 질병군으로 선포하게 되고 FDA에서는 ALCL과 유방 보형물 사이에 연관성이 있을 수 있다 라며 안전성 경고 서한을 발행하게 됩니다.
옛날, 1990년대에 FDA가 실리콘 유방 보형물의 안전성을 문제 삼아 자그마치 14년을 사용금지 시켰던 사건이 있었죠. 실리콘 보형물의 암흑기라고 불리는 그 기간동안 이루 헤아릴 수 없이 많은 실리콘 보형물의 건강상 영향, 유방암이나 자가면역 질환에 대한 연관성이 있는지 조사가 이루어졌었습니다. 결론은 "관련이 없다"였고 이는 누구도 반박하기 어려울 만큼 풍부한 증거로 뒷받침되었습니다.
따라서 유방 보형물의 안전성에 대한 자신감에 차 있던 성형외과 의사들로서는 이 이름도 생소한 새로운 질병이 보형물에 의해 발생할 수 있다는 점을 인정하기 힘들어했고, 어떤 이들은 애써 부정하려고만 하였습니다.
그러나 세계 각국에 수많은 의사들이 자료를 수집하여 계속적으로 동일한 질병에 대한 보고를 내고 있는 것은 누구도 무시할 수 있는 일이 아니었습니다. ALCL은 실재하는 병이 맞으며, 성형외과 의사들로서는 특히 주도적으로 이를 해결하기 위해 고민해야 한다는 것을 자각하게 됩니다.
이 병의 발생률에 대해 많은 얘기들이 엇갈려 왔지만, (희귀병이므로) 중요한 것은 ALCL은 거의 모든 케이스가 표면이 거친 텍스쳐링 보형물과 연관해 발생했다고 하는 점입니다. 따라서 거친 텍스쳐링 보형물 (즉 앨러간 바이오셀 제품이나 폴리우레탄 제품) 을 쓴 환자들에서의 발생률은, 전체 환자들에서 발생률과 아주 큰 차이를 보이게 됩니다.
위에 제가 정리한 표에서 보시는 것처럼, 물론 지역에 따라, 보고자에 다라 편차도 많지만 처음에는 3백만 명 중 하나 꼴로 일어난다고 했던 병이 7년 정도 후의 자료에선 3천명 중 하나꼴로 나타난다고 하는 걸 보면 굉장히 혼동될 수밖에 없지요. 그것은 유독 텍스쳐링 쉘 타입에 병의 연관성이 강했기 때문입니다. 그리고 이 병에 대한 의사들의 인지도가 높아지면서, 보형물 주변에 생긴 장액종에 세포화학적 검사를 의뢰하는 케이스가 계속 늘어났기 때문에, 진단률이 높아지게 된 것이죠.
그러나 아무리 그렇다 하더라도, 처음에는 완전 희귀병이라고 했던 ALCL이 3000명 중 한 명꼴로 발생한다고 하는 건 역시 이해하기 힘든 것입니다. 이 문제에 대한 답은 뒤에서 말씀드리겠습니다.
ALCL에 대한 연구를 보면 유럽 - 북미 - 호주와 같은 서구 국가들에서 얼마나 학술적 공조가 폭넓게 잘 일어나고 있는지 짐작할 수 있습니다. 단 10년정도의 기간동안에 동일한 주제를 같이 연구하는 사람들이 믿을 수 없이 빠르게 정보를 공유하고 공동으로 조사에 임합니다. 전세계적인 database의 공유가 이렇게 쉽게 이루어졌다는 점은 현대는 협력 연구를 통해서 예전과는 비교할 수 없을 정도로 빠르게 의학이 발전하는 시대라는 걸 알 수 있습니다. 학연, 지연 등에 얽매여서 데이타의 공유 따위는 생각조차 할 수 없는 한국에선 너무 부러운 일일 뿐입니다.
진단 과정.
ALCL로 확진된 케이스들의 절대 다수가 '덩어리'가 아닌 장액종 환자들이었습니다. 그 중에서도 '후기 장액종 혹은 지연성 장액종이라고 하는 경우 즉, 수술 1년 이후에 나타난 장액종. 그 중에서도 또 어떤 외상이나 감염 등이 없이 나타난 장액종에서 ALCL이 발견됩니다. 이런 경우 진단을 위한 1차 검사는 초음파를 하고 이후 세포 병리학 검사를 보냅니다. 병리학 검사실에서 비정상 림프구가 일정 수 이상 나오고 면역 조직학검사 소견이 일치하면 ALCL로 확진합니다.
그런데 분명 종양 세포가 있는 것은 맞는데 ALCL에 특이한, 비정형적 세포의 수가 너무 적은 경우에는 ALCL로 진단할지 아니면 양성 증식 상태라고 할지 애매한 경우가 있습니다. 아직껏 한국을 비롯해 일본, 중국 등 아시아권에서 이 병은 발병 사례가 단 1건만 있을 뿐입니다. (태국)
이런 상황을 보면 너무나 이상하다는 것을 누구나 느끼게 되죠. 브라질같은 나라는 유럽사람들과 인종이 유사합니다. 그러면서 가슴 수술 갯수는 세계 1~2위에 해당할 정도로 많아요. 근데 유럽은 ALCL이 저렇게 많은데 브라질은 거의 발견되지 않는다는 것. 대체 어떻게 설명할 수 있을까요? 브라질의 병원들이 이 병을 놓치는 것일까요? 하지만, 이 병은 악성 종양입니다. 악성이라는 건 곧, 병이 계속 진행하고 주변 장기에 파급한다는 걸 의미합니다. 그리고 마침내 온 몸에 퍼지면 환자는 사망합니다. 감기도 아니고, 이런 악성 종양을 맨날 놓치고 있다. 그건 말도 안 됩니다. 반면 호주, 뉴질랜드는 가슴 수술이 아주 많은 데도 아닌데 ALCL은 최고로 많습니다. 인종적으론 영국같은 나라랑 별 다르지 않는데.
이건 결국 이 병의 진단률, 병을 잡아내는 %가 지역마다 나라마다 다르다는 의미로 볼 수밖에 없습니다.
이 병은 왜 생기는가?
아직 모릅니다. 하지만 지금까지 발견된 학술적 업적으로부터 시사받는 점도 큽니다. ALCL은 보형물에 대해 일어난 면역 세포에서 유래한 것이니, 결국 림프구의 증식은 면역 반응입니다.
면역 반응을 촉발시킬 수 있는 것은 미생물 균주라고 봐야 합니다. 즉, 실리콘이 직접 ALCL을 촉발시키는 게 아니라, 실리콘이 묻혀 들어오는 균주들이 인체의 면역 반응을 촉발시키면서 ALCL이 발생한다는 것입니다. 이 병에 걸린 환자들의 보형물 주변에 고인 장액 및 조직을 배양했을 때 랄스토니아라는 균주가 특히 많이 나오는데, 이게 병원성 감염 균주거든요. 사람 주변에 늘상 있는 균이 아니라 병원 기구나 소독약물같은 데 살고 있는 드문 세균인데, 그게 수술 중에 우연히 묻어서 들어간다. 그래서 걔네들이 친 세균 막이 인체의 T세포 림프구를 활성화시킨다. 그게 만성으로 계속 가다 보면 어느 시점에 우리가 알지 못하는 어떤 자극에 의해 악성 T세포가 출현하고, 걔네들이 증식하여 ALCL이 발생한다. 이렇게 설명하고 있습니다.
여기에서 과연 보형물의 텍스쳐드 표면이 어떤 역할을 하느냐가 당연히 매우 중요하겠죠? 텍스쳐드 표면은 스무스 쉘에 비해서 더 넓은 표면적을 갖고 있으므로 그만큼 더 많은 수의 박테리아를 묻혀서 들어갈 수 있다. 그럼으로 인해 더 심한 만성 염증을 초래할 수 있지 않겠느냐. 그렇게 설명할 수 있습니다. 텍스쳐링이 깊고 심하고 거칠수록, 더 감염의 가능성을 높일 수 있습니다.
지금까지 어떤 회사의 제품이건간에, 텍스쳐링이라면 조금 더 드물거나 더 흔하냐의 차이지 ALCL과 연관되어 있다고 보고 있습니다. (물론 제대로 된 임상조사를 받은 제품들 즉 앨러간 실리메드 멘토르 등에 한정된 얘기지만요....나머지 제품들은 제대로 조사를 받은 보고서 자체가 없지요.) 그러나 가장 많은 %를 차지한 것은 앨러간의 바이오셀 표면과 실리메드의 폴리우레탄 표면이었습니다. 반면 멘토르의 실텍스 표면은 ALCL이 훨씬 덜 발생했으므로 연구자들은, 표면의 거친 정도가 덜할 수록 더 이 병의 발병 가능성은 낮다고 생각합니다.
표면의 거친 정도가 가장 낮은 멘토르의 스무스 타입 쉘에서 이 병 발생의 상대적 위험도가 0이라고 기준한다면 멘토르의 텍스쳐링쉘의 위험도는 1, 앨러간 텍스쳐링 쉘은 16.5. 실리메드 폴리우레탄의 폼코팅은 23.4라고 보고한 연구자가 있습니다.
이 병은 얼마나 위험한가? 발견되면, 어떻게 치료하나?
바로 이 부분이 현재 논란의 중심에 있다고도 볼 수 있습니다. 모든 악성 종양은 주변으로 퍼져 나가기 때문에 위험해 집니다. 그러나 한 곳에 머물러 있다가 그냥 없어지는 것이라면 그건 엄밀히 말해 악성이라 할 수 없지요.
그래서 ALCL에서 논란이 있는 것이거든요. 발견하고 나서 시간이 지나서 다시 검사해 보니까 거의 병이 없어져 있는, 그런 케이스가 발견되었다는 거죠.
악성 종양에는 병기라는 것이 있습니다. 1기, 2기, 3기, 보통 말기라는 건 4기이죠. 1기때에는 그냥 종양을 떼어내면 해결되는 것인데 이때에는 수술 시기만 안 놓치면 완치율이 매우 높거든요. 그런데 만약 치료를 안 했다, 일반적으로 암은 그럼 2기, 3기,4기로 계속 진행합니다. 그래서 사람이 죽는 것인데, 만약 1기 상태에서 그대로 계속 머물러 있다면? 혹은, 1기 상태였다가 좀 있다 보니까 종양이 없어져 있다면? (너무 좋은 쪽으로 황당한 것이긴 한데....) 바로 ALCL이 이런 경우가 있어요.
보통 의사들은 ALCL 역시 "암"이니까, 빨리 제거하고 수술하려고 합니다. 그런데 2달 전에는 분명 검사상 악성 림프종 세포가 많았는데 수술 당일날에 피막을 떼어내면서 검사 나간 걸 보니까 림프종 세포가 거의 없었다는 거죠. 뭘 한 게 없는데.
이런 건 악성 종양에선 있을 수 없는 일이에요. 즉 악성 종양이 아닌 거죠.
그래서 연구자들은, 최소 2개 타입의 ALCL이 존재한다. 즉 치료 없이 소멸되는, 비침습형 질환. (주로 장액종으로만 발현)과 훨씬 더 희귀한, 침습적이고 진행이 빠른 악성 질환. (덩어리가 만져지면서 발현) 이렇게 구분해야 한다는 것이죠.
비침습형 질환은 비정상 세포가 떴다가, 소리 소문 없이 사라져 버리곤 하기 때문에 장액종만으로 발현된 케이스들은 암이라고 부르기보단 차라리 림프 증식 질환으로 기술하는 게 더 적절하다고 하며 WHO의 질병 분류 기준을 개정할 것도 요청합니다.
이렇게 본다면 지금까지 너무나 이상했던 문제들이 거진 다 해결이 되고 설명이 됩니다. 텍스쳐드 보형물을 광범위하게 쓰기 시작한 건 호주같은 경우는 1990년대부터인데 ALCL의 첫 번째 케이스는 2000년대 중반이 되어서야 나타났거든요. 그럼 그 전에 대체 왜 이 병에 걸린 사람이 하나도 없었을까요. ALCL의 비침습형 질환자는 많았는데, 그들이 진단이 안 되었던 것뿐이죠. 그리고 그들은 그 병으로 아무도 죽지 않았고요. 그냥 제풀에 없어지는 질환이니까요.
한국에선 갑상선암을 초음파 검사로 진단하기 시작한 이후로 병의 발생률이 6배가 증가했던 바 있습니다. 이게 세계적으로 유명한 사건이었는데요. 갑상선암은 악성종양이긴 하지만 사실 임상적으로 진행이 매우 느려서 그걸로 사망하는 사람이 거의 없거든요. 그래서 그걸 열심히 발본색원하려는 나라가 없어요. 그러나 한국에선 병원들이 자꾸 눈에 불을 켜고 그걸 찾겠다고 검사받으라고 하니까 갑상선암이 다른 나라에 비해 엄청나게 발생률이 높은 걸로 보고된 겁니다..
똑같은 일이 호주에서 일어나고 있지요. ALCL로 죽는 사람은 거의 없다 싶게끔, 이 병은 드물기도 하려니와 경과가 좋고 치료에도 반응을 잘 합니다. 그러나 유독 호주에서 이 병이 3천 명이 1명 꼴이란 소리가 나올 정도로 많이 나오고 있다. 한국의 갑상선암처럼, 이건 오버해서 찾아내고 있는 것입니다. 그 중 대다수는 치료를 안 한다 해서 별 일 생기지도 않을 사람들인데 말이죠.
그러나, 다르게 보는 학자들도 있습니다. 경과가 좋았던 환자들은 단지 빨리 발견을 해서 조기 치료를 받은 경우였던 것이고, 방치했을 경우엔 주변 장기를 침습하는 악성 종양의 성격을 띠게 된다는 것이죠.
과연 ALCL은 애초부터 비침습형/침습형의 2가지 아형이 있는 것인지? 아니면 조기진단/치료가 되었느냐 안 되었느냐의 차이인지? 여기에 대한 대답은 아직도 풀어야 할 숙제입니다. 확실한 것은, 침습형의 아주 예후가 안 좋은 ALCL은 세계 어디나 아주 매우 매우 드물다는 것입니다.
종합
여러 편의 논문들을 전부 summary하려니까 머리가 좀 아프지만, 저 나름대로 한번 정리해 보겠습니다. 아직 이 병은 밝혀지지 못한 부분이 많습니다. 따라서 저의 개인적인 사견도 좀 섞일 수밖에 없습니다.
•이 병은 실리콘 보형물의 문제점을 시사하는 면이 있어 성형외과 의사들이 자꾸 무시하려는 경향이 있어왔다. 그러나 그렇다고 해서, 무시할 수 있는 병은 아니다.
•서구쪽에서 이리 난리인데 아시아쪽에서 이토록 이 병이 안 나오는 걸 보면 인종적 특성이 분명 개입하는 것같다.
•림프종의 유병률도 동서양의 차이가 아주 큰 것처럼 이 병도 사실 앞으로도 아시안에서는 그리 많이 진단되지 않을 것으로 저는 생각함.
•이 병에 걸린 환자가 한국에서 나온다 해서 너무 당황할 이유는 없다고 생각합니다. 정말로 예후가 좋은 병이니까.
•스무스 쉘 보형물은 지금까지로 보면 ALCL과 관계가 없다고 볼 수 있다.
•텍스쳐드를 쓸 것인가 쓰지 말아야 할 것인가? 내 생각엔 꼭 필요할 땐 써도 된다고 본다. 한국만 해도 가슴 수술에서 텍스쳐링 제품을 써 온 게 20년은 됐다. 정말 많은 환자들이 텍스쳐링 보형물을 갖고 살고 있다. 그런데도 지금까지 이 병의 사례가 단 한 명도 없으니.... (사실은 비호지킨씨 림프종 자체가 드문 질환임)
감사합니다.
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