보형물 + 피막 예방적 제거 수술 2

저번 시간에 이어서 보형물과 피막을 제거하는 수술에 대해 각론적 포스팅을 해 보겠습니다. 

 

보형물과 피막을 모두 제거하겠다고 들어갈 때에는 보형물에 피막이 붙어 있는 채로 제거하는 것이 가장 좋은 방법입니다. 특히 유착이 있는 보형물에서는 더더욱 그렇고요. 피막은 대체로 주변 살에 들러붙어 있기 때문에, 보형물을 일단 빼고 남아 있는 피막을 따로 떼어내려고 하면 그건 상당히 힘들어 지기 때문입니다. 이렇게 보형물이 붙어 있는 채로 피막을 싹 다 도려내는 것을 en bloc excision 이라고 부릅니다. 보형물 및 피막의 완전 제거 방법의 가장 전형적인 예라 할 수 있습니다. 

 

만약 보형물이 근육 위에 있을 때는 피막의 윗쪽은 유선 조직 + 지방조직이며 피막의 바닥은 근육+근막이므로 모두 유들유들한 부드러운 조직들이어서 en bloc 즉 전체 제거를 하기에 매우 수월합니다. 

 

 

그러나 보형물이 근육 하에 있을 때는 피막 바닥이 딱딱한 늑골 골막과 늑간근이므로 여기를 en bloc으로 뜯어낸다는 건 거의 불가능에 가깝습니다. 

 

따라서 근육하 위치 보형물에서는 바닥부위의 피막에 대해서 부분적으로 절제하게 되는 경우가 많습니다. 부분적 제거라고 하면, 보형물과 붙어서 떨어지는 피막은 보형물과 함게 들어내돼, 남아 있는 바닥의 피막은 제거하지 않고 남겨놓는 것입니다. 

 

즉 바닥쪽에서는 피막이 여기저기 찢어져서 남아 있는 경향이 있다는 것입니다. 

 

이른바 "예방적" 제거, 즉 종양이 생기지도 않았는데 우려해서 걱정 만으로 수술을 한다면, 이와 같이 부분적 제거 수술을 하는 것도 의미가 있다고 생각합니다. 

 

그러나 종양이 확진된 사람이라면 저렇게 해선 안 되죠. 여기에선 근치적 절제를 해야 합니다. 근치적 절제란, 악성 종양 치료법에서 나오는 말로서 종양 조직이 비록 눈에 띄진 않다 하더라도 그것이 퍼졌을 가능성이 보이는 모든 조직을 다 제거해 주는 것을 말합니다. 즉 정상 조직까지 어느 정도 같이 뜯어내는 방법을 얘기하는 것입니다. 

 

그림에서 보는 바와 같이 만약 종양이 악성이라면, 그 종양을 눈으로 보면서 덩어리만 제거하려고 하지 않습니다. 그것과 연결돼 있는 주변 조직이 정상으로 보인다 하더라도 걔네들끼리 싹 다 뜯어내는 것을 의미하지요. 만약 종양이 양성이라면 근치적 절제를 하지 않고 종양 덩어리만 오려내고 끝납니다. 

 

만약 ALCL이 확진되었다면 그 환자는 늑골 및 늑간근에서 조금의 피막도 남길 수 없으니만큼 그것에 인접한 늑골, 늑골막, 늑간근 일부까지도 같이 떼는 한이 있어도 모두 소거해야 합니다. 이러한 근치적 절제를 하기 위해서는 겨드랑이나 배꼽으로는 절대 어림도 없습니다. 반드시 유륜 혹은 밑주름선 절개를 해야 하겠습니다. 두 방법 중에 어느 쪽이 더 낫느냐는 질문도 많이 받는데요, 유륜쪽이 더 낫다고 저는 생각합니다. 

 

왜냐 하면 밑주름선에서 들어가면 보형물의 상부쪽이 시야가 안 좋거든요, 보형물에 붙어 있는 피막을 같이 도려내야 하므로 그쪽까지 근치적 절제를 하려 한다면 밑주름선에선 단점이 있는 것입니다. 허나 유륜에서 내려가면 상하 좌우 어느쪽도 모두 좋은 시야에서 수술을 진행할 수 있습니다. 이와 같은 수술을 할 때에 만약 유륜이 작은 환자분이라면 유륜 주변의 피부를 넓게 제거하고 초승달 모양의 절개부를 만들어서 시야의 저하가 전혀 없게끔 하여 수술해야 합니다. 

 

예방적 절제를 위해서도 역시 유륜이나 밑주름선을 추천합니다. 겨드랑이로도 부분적 피막 절제는 가능하지만, 그것이 그렇게 추천할 만한 것은 아닙니다. 부분적 절제라 하더라도, "충분한 양"의 피막을 도려내야 하는데 시야에 제한을 받는 겨드랑이 혹은 배꼽 절개법에서는 이런 작업에서 절제량이 상대적으로 줄어들 수밖에 없으므로 "예방적 수술"의 효과면에서 가치가 떨어질 수밖에 없겠습니다. 

 

오늘은 BIA ALCL을 우려하여 예방적 절제를 원하시는 분들이 많아 이와 같이 포스팅을 올려 봅니다. 많은 도움이 되셨기를 바라겠습니다. 

 

감사합니다.