가슴 보형물 파열에 대해 1

요즘 BIA ALCL 이슈로 인해 초음파 검사를 유방외과 같은 곳에서 받으시는 분들이 꽤 있습니다. 검사 받고 나서 파열이 있는 것같다고 듣고 우울해 하며 오시는 분들이 많습니다.

 

그리고는 인터넷같은 데다가, 파열이 생각보다 아주 많다. 초음파 해 봤는데 나도 파열이라고 한다. 이렇게 글을 올리시는 것도 꽤 봤습니다. 오늘 포스팅은 보형물 파열에 대해 쭉 정리해 보도록 하겠습니다.

 

Neal Handel 등이 저술한 PRS132.  2013년도에 실린 논문의 형식대로 글을 진행하겠습니다.

 

1) 파열인지 어떻게 알 수 있는가?

 

사진은 PIP 보형물. (프랑스)

 

증상 없는 파열이 대부분입니다. 이를 silent rupture라고 합니다. 그래도 미묘한 차이를 느낀다면 대체로 모양이나 볼륨의 변화를 느끼는 정도입니다. 이외에 드물게 통증이나 감각의 이상, 부어 오름, 작열감 (burning sense), 단단해짐 등의 비특이적인 증상들도 가끔 있다고 합니다. 방금 열거한 증상들은 파열에 특이적인 것들이라 할 수 없고 어떤 다른 상황에서도 많이 발생할 수 있는 것들이므로 사실은 모호한 것입니다. 파열을 의사가 눈으로 딱 보고 잡아낼 수 있는 확률은 얼마나 될까요? 30%정도에 불과하다고 합니다.

 

보형물 파열의 진단은 아직까지도 MRI가 가장 정확한 방법입니다. 그래서 FDA에서는 2006년도 실리콘 겔 보형물 판매 재개 결정을 냈을 때, 2년에 한번씩 파열 여부를 MRI로 검사해라. 라는 권유 조항을 넣습니다.

그러나 MRI를 과연 그렇게 사용하라고 권하는 이런 사항이 과연 옳으냐에 대해서 아주 격렬한 논쟁이 있습니다.

첫째 MRI 자체가 정확도가 70~80%정도에 머무릅니다. 진단은 위음성률 (파열이 있는데 없다고 나오는 것)과 위양성률 (파열이 없는데 있다고 나오는 것)이 모두 적을수록 좋은 검사라 할 수 있는데, MRI도 위양성률과 위음성률을 갖고 있어서 가끔은 쓸데 없이 환자 가슴을 열게 되는, 그런 상황이 발생한다는 것이죠.

둘째 문제는 가격인데요, 우리나라에서 비보험으로 가슴 MRI를 하면 70만원~100만원의 비용이 발생합니다. 게다가 이 검사를 받으려면 오래 줄 서서 기다려야 합니다. 이렇게 불편하고 고가의 검사를 자꾸 받으라고 하는 게 환자를 몹시 괴롭힐 수 있다는 점이죠. 어떤 학자는 FDA 의 MRI 검사 권유 labeling 자체를 없애야 한다고 주장하기도 했습니다.

 

 

그래도 MRI보다 더 정확한 검사는 아직껏 없습니다. 초음파 갖고는 보형물 파열을 잡아내는 것은 매우 무리가 있고 초고해상도 초음파를 여기에 적용하려고 하는 시도는 있지만 아직 연구 중입니다.

그러니, 동네 의원에서 초음파 한번 받아보고서 "나 보형물 터졌대" 라고 우울해하는 것이 얼마나 의미 없는 일인지 아실 것입니다. 초음파는 보형물 파열의 진단적 검사가 될 수 없습니다.

그래도, 초음파만큼 싸고 손쉽게 할 수 있는 것이 없습니다.  그러나 초음파에서 정상이라고 해서 안심할 수는 없다. 초음파가 괜챦다고 하여 파열을 배제할 수 없다. 라는 것을 아시는 것이 중요합니다.

혹시 초음파에서 너무 이상하게 나왔다고 하면, 그러면 MRI 촬영이나 수술적 확인을 고려해 볼 가치는 있습니다.

 

2) 파열은 왜 일어나는가?

 

파열의 원인의 대부분은 의인성입니다. 즉 수술을 하던 중에 파열되는 경우가 가장 많습니다. Mentor, Allergan.의 조사에 의하면 51~64%가 수술 기구에 의한 손상이라고 합니다. 대체로 보형물을 삽입할 때 좁은 절개창을 통해 너무 큰 보형물을 넣으려고 낑낑대다 보면 무리하게 제품에 긴장을 초래하게 되고, 그런 상황에서 금속으로 된 수술 기구 (retractor) 등에 쓸리면서 쉘에 파열이 발생할 가능성이 높습니다.

35~37%는 이유를 알 수 없는 구멍이나, 헤진 곳이 있는 경우입니다.

위의 현미경 사진을 보면 쉘에 바늘에 의해 천자된 작은 구멍이 있는 경우, 모서리에 쓸려서 균열이 생긴 경우, 헤진 경우 등이 보입니다. 이런 사진들을 보면 알 수 있듯이, 파열이라고 하는 건 맨 처음서부터 엄청 큰 구멍이 나 있는 게 아니라 눈에 잘 보이지도 않는 아주 작은 구멍에서부터 시작된다는 것이죠. 거기를 통해서 아주 조금씩 실리콘 겔이 새어 나가기 시작하면서 시간이 아주 오래 걸리는 동안 그 균열이 점점 커지게 될 것입니다. 실제로 파열된 보형물을 꺼내 보면 오래 시간이 경과한 보형물일수록 더 균열이 큰 것을 보게 됩니다.

 

이와 같이, 의료적 손상이 전체 파열률의 대다수라는 점은 결국 파열은 보형물 자체에 관련돼 있다기 보단 수술자에 의존해 발생하는 것으로 봐야 함을 의미합니다.

물론 그렇지만 옛날 보형물, 2세대 실리콘 보형물과 같이 얇은 쉘과 결합도가 적은 겔이 충전된 것들에서 파열이 많았던 것은 사실이고, PIP 보형물 (프랑스, 현재는 생산 중단.)에서 barrier layer를 빼고 쉘을 일부러 얇게 만든 경우에 파열이 많았다는 것은 fact입니다. 지금 우리가 사용하는 실리콘 보형물들은 파열 문제를 어떻게든 줄여보기 위해 쉘을 두텁게 여러 layer를 치고, 겔은 교차 결합을 많이 해서 딴딴하게 만든 것들입니다. 3세대 이후의 보형물들은 모두 그렇게 만들어져 있고 이는 파열률을 낮추는 데 실제로 효과가 있었습니다.

 

 

보형물을 넣는 과정 중에 위 그림과 같이 깔대기, funnel을 사용하여 금속 기구와 직접 맞닿지 않도록 만드려는 기술도 많이 보급되었습니다. 이와 같은 방법으로 인하여 보형물 파열의 %는 더더욱 줄어들게 됩니다.

 

(다음 포스팅에 계속됩니다. )