가슴 보형물 제거시 피막 수술에 대한 최신 update

오늘은 가슴 보형물 제거 수술에 대한 최신 업데이트를 포스팅해 보려 합니다. 기본적 정보는 미국 성형외과 의사회 발간 저널인 PRS 최신호에 실린 것으로서 저자들은 모두 전세계적인 유방 수술의 권위자들입니다. 특히 BI ALCL관련 부분은 MD Anderson 암센터의 Clemens 교수가 많은 부분 집필을 해주었네요.

 

보형물의 제거는 구축, 파열 즉 확실한 부작용이 생긴 경우 이외에도, 환자 스스로가 안전 혹은 전신적, 정신적 건강을 위해 원하여 시행하는 경우가 늘어나는 추세에 있습니다. 2019년 전세계적으로 역형성대세포 림프종 관련 앨러간 텍스쳐드 보형물 리콜 조치가 발표된 이후 그런 경향이 굉장히 현저해졌습니다.

 

구축으로 인해 재수술을 할 경우 전통적으로는 피막 전절제술을 하는 것이 가장 우월한 방법으로 받아들여져 왔으나, 최근의 연구에 따르면 꼭 그렇지 않다는 쪽으로 가고 있습니다. 보형물의 위치 전환이나 재건의 경우에는 인조피부인 (ADM)을 삽입하는 방법이 더 구축 재발률이 낮은 것으로 보고 있습니다.

 

근육하에 보형물이 위치하고 있을 경우에 피막 전절제는 특히 바닥쪽, 뼈에 달라붙은 쪽이 절제하기 어려우며, 무리해서 떼다가는 흉벽 손상이나 기흉의 위험이 증대합니다. 따라서 근육하 보형물 (이중평면 포함) 위치에서 재수술시에는 피막 전절제보다는 네오플레인 (윗쪽 피막과 대흉근 하부 사이에 방을 형성)을 만들어서 수술하는 방법이 각광을 받고 있습니다. 그런데 논문에서는, 피막 절제조차 필요 없고 단지 피막을 터주는 정도로도 구축 재발이 잘 안 일어난다는 보고도 많이 소개하고 있습니다.

 

파열로 인해 재수술할 경우 보형물은 반드시 제거돼야 하지만, 피막 제거를 꼭 해야 하진 않습니다. 현저한 파열로서 피막이 두꺼워져 있거나 실리콘의 피막 내 침윤이 있다면 피막 제거를 하도록 권하고 있습니다.

 

-- BII (유방보형물 염려증)

 

Breast implant illness라는 이 상황은 미국에선 광범위하게 얘기되고 있지만 한국어로는 마땅한 번역할 말이 아직 없습니다. "유방 보형물 염려증"이라고 불러도 무방하지 않을까 저는 생각합니다. 환자는 피로감, 근육통, 두통 등등 여러 가지 비특이적이고 전신적인 증상을 호소하는데 그게 보형물과 연관이 있다고 생각하는 것입니다.  그런데 유방 보형물 염려증 환자들에서, 보형물을 제거하면 증상이 개선되었다는 보고들이 있습니다. 따라서 이 상황은 심리적인 데서 연유한다고 보는 의사들이 많습니다. 치료적인 의미는 없지요. 환자의 심리적 개선을 위해선 보형물 제거시 피막도 제거를 했음을 보여줘야 안심하고 염려를 놓는 경향이 있지요. 따라서 BII에서는 피막 전절제 혹은 피막 아전절제를 하곤 합니다.

주의해야 할 점은, 앙블록 피막제거술은 권장되지 않는다는 것입니다.

 

 

-- BI ALCL (역형성 대세포 림프종)

림프종이 확진된 환자에선 피막, 삼출물, 종괴 모두가 보형물과 함께 완전히 제거돼야 합니다. 이 모든 것을 한 덩어리로 절제하는 것을 앙블록 절제라고 하고요. 다른 부작용에서 수술시 피막을 건드리는 것과 림프종에서 피막을 건드리는 건 목적이 다릅니다. 림프종에선 건강한 변연부가 보증되어야 하고 단 한 개의 암세포도 남겨두지 않겠다는 의도 하에서 수술을 진행하는 것이거든요. 만약, 99.9%의 피막 조직을 제거하였는데 0.1%의 남은 조직에 암세포 몇 개가 남아 있었다면, 걔네들이 더 빨리 성장하고 전이되면서 암의 병기를 확 높여버리게 됩니다. 즉, 100%가 아니면 의미가 없는 것입니다. 그러나 림프종이 아닌 환자에서, 예컨대 단지 림프종에 대한 염려로서 피막 제거를 원하는 환자에서는 100% 제거할 이유는 전혀 없지요.

 

여기에서 아주 중요한 명제를 얻어야 하는데요. 앨러간 텍스쳐로 과거에 수술하신 분이 단지 염려로 인해 피막 전절제를 했을 때, 그 수술로 인해 림프종 발생 위험을 완화시킬 수 있다는 근거는 전무하다는 겁니다. 다시 말씀드리지만 앙블록  절제란 피막에 붙어 있는 근육, 근막, 뼈, 연골, 지방 등등을 모두 다 떼어내는 것입니다. 정상조직을 포함해서 말이죠. 앙블록 박리가 끝나면 그걸 드러낼 때도 한 덩어리로서 빼야 합니다. 그러니 절개도 매우 커야 합니다.

피막 전절제는 흉터를 고려해 좁은 절개창으로도 할 수 있지만, 앙블록 절제는 한 덩어리로 정상조직 포함해서 드러내야 하니 흉터를 고려할 수 없지요. 굉장히 넓은 절개가 필요합니다. 그리고 떼어낸 가슴은 쭈글쭈글해지고 울퉁불퉁해지는 걸 피할 수 없습니다.

 

MD 앤더슨 암센터에는 과거에 구축으로 피막 전절제술을 받고 텍스쳐드를 스무스로 교체받은 환자가, 몇 년 후 BI ALCL이 발병하여 입원한 증례가 3건이나 있다고 합니다. 따라서 피막 전절제술이 림프종을 예방하지 못한다는 것은 확실합니다.

 

 

-- 정리

 

따라서 환자분들의 많은 경우에 따라, 증례에 따라 피막 전절제술을 할 수도 있고 피막 부분 절제를 할 수도 있으며 평면의 전환으로 수술하기도 하고 네오플레인을 하기도 합니다. 앙블록을 하는 경우는 오로지 BI ALCL 확진자들 뿐입니다. 피막 전절제술은 림프종이 발생할 가능성을 없앨 수 없습니다. 따라서 텍스쳐로 수술하신 분이 예방적 목적으로, 염려를 덜기 위해 피막절제를 하는 것은 전혀 합당하지 않습니다. 중요한 것은, ALCL이 발생한 것은 아닌지 어떤 증상이 있을 경우에 병원을 찾아서 검진을 받아 보시는 것입니다. 장액종이 발생했다면 장액종 검사를 내보내고, 종괴가 있다면 종괴 검사를 하는 것입니다. 그래서 ALCL의 증거가 없다면 피막을 절제할 이유는 전혀 없습니다.

 

오늘 포스팅을 마치겠습니다. 감사합니다.